健康診断等助成金交付申請(個別申請)｜公益財団法人船橋市中小企業勤労者福祉サービスセンター｜福利厚生｜退職金｜共済給付金

本文へ移動

健康診断等助成金交付申請(個別申請)

健康診断等助成金交付申請書(個別申請) 公益財団法人船橋市中小企業勤労者福祉サービスセンター理事長　あて 下記のとおり助成金を申請いたします。

申請区分: ※名称は変更しないでください。

事業所番号 ※必須 (半角数字): ※個人会員の方は、8から始まる5桁の番号を入力してください。(例:80001)

事業所名 ※必須: ※個人会員の方は、氏名を入力してください。

代表者名 ※必須: ※個人会員の方は、氏名を入力してください。

事務担当者氏名

メールアドレス ※必須

会員番号(申請者) ※必須 (半角数字): ※個人会員の方は、1と入力してください。

会員氏名(申請者) ※必須

申請項目 ※必須: 定期健康診断
人間ドック
予防接種
ストレスチェック

定期健康診断: 円
(800円/人)

定期健康診断･受検日: 年月日

人間ドック: 円
(2,000円～8,000円/人)

人間ドック･受検日: 年月日

予防接種: 円
(1,000円/人)

予防接種・接種日: 年月日

ストレスチェック: 円
(300円/人)

ストレスチェック･受検日: 年月日

助成金申請額(合計) ※必須 (半角数字): 円

添付書類①(領収書): ※ファイル名を、(事業所番号＋事業所名)に変更してください。

添付書類②(領収書): ※ファイル名を、(事業所番号＋事業所名)に変更してください。

【添付書類に関する注意事項】 ※領収書の受検項目が明記されているものを添付してください。項目の明記がされていない領収書では申請をお受けできない場合があります。 ※インターネットバンキング等でお振込の場合は、請求書と振込明細を添付してください。 ※データでの添付の他に郵送でも受け付けております。